22 avril 2012 7 22 /04 /avril /2012 17:56

 

 

éthique et déontologie

 

(PREMIERe PARTIE)

 

 

 

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LES PLANS DE DEFINITION DE LA

DEONTOLOGIE

 

Les professions médicales et paramédicales possèdent une déontologie dont la formulation la plus célèbre est le serment d'Hippocrate. Mais qu'est-ce qu'une déontologie ? La définition la plus générale serait la suivante : « l'ensemble des devoirs et obligations liés à un statut et plus particulièrement à un métier ». Ce concept renvoie en fait à plusieurs domaines.

A) Tout d'abord à un plan pragmatique : celui qui exerce un métier ne peut l'exercer sans respecter les règles qui rendent son exercice possible : l'exercice de la médecine présuppose une relation de confiance entre le thérapeute et le patient et celui qui trahit cette confiance se trouve de fait disqualifié comme thérapeute ; il n'a plus qu'à changer de métier faute de clients. De ce point de vue, le respect d'une déontologie peut obéir à des motivations strictement utilitaires et intéressées sans aucune préoccupation morale. L'intérêt du médecin libéral ou de l'infirmière libérale est avant tout d'avoir une bonne clientèle fidèle, lucrative et peu chicaneuse, en bref, une clientèle confiante. Dans cette perspective le strict respect de la déontologie n'est pas incompatible avec une indifférence totale aux patients. Il n'est pas exigé du médecin ou de l'infirmier qu'il aime son patient : il peut même le mépriser voire le haïr ! On peut avoir à soigner un ennemi ou un pervers criminel.

B) Cela peut renvoyer également à un plan juridique : un métier ne peut s'exercer à l'intérieur d'une société que dans le cadre des lois qui définissent les droits de l'individu et symétriquement les devoirs de chacun envers les autres. De ce fait, le nonrespect des règles déontologiques expose le coupable à des sanctions juridiques variées : amendes, emprisonnement, interdiction d'exercer, paiement de dommages et intérêts qui peuvent être infligées par les tribunaux de droit commun ou par des institutions spécialisées telles que le conseil de l'ordre des médecins. Envisagé sous cet angle, le respect des règles déontologiques n'implique pas non plus nécessairement des motivations morales.

Cette acception du concept de déontologie qui est le plus souvent retenue n'est pourtant pas sans poser problème, car, si l'on considère les règles déontologiques comme de simples règles juridiques, se posera inévitablement la question de savoir à quel niveau les placer dans la hiérarchie des textes juridiques : au-dessus ou au-dessous de la constitution, des lois, des décrets, des règlements, de la jurisprudence ou des coutumes ? Les règles juridiques varient considérablement d'un pays à un autre. L'amputation de la main du voleur dans certains pays est prévue par la loi et se trouve pratiquée par des médecins... Dans la pratique, on voit pourtant souvent des soignants opposer aux règles de droit existant dans une société donnée les principes de la déontologie au prix de sanctions pénales parfois très lourdes, opposant ainsi à l'obligation juridique le principe de l'exigence morale.

C) D'où la nécessité de définir la déontologie à un troisième niveau : le plan moral. Considérées de cette façon, les règles déontologiques prennent leur sens, non de considérations pragmatiques ou de conventions juridiques, mais de la conscience même de l'individu. Il faut respecter les règles, non parce qu'elles sont utiles, voire indispensables, ni parce que leur non-respect exposerait à des sanctions pénales, mais tout simplement parce que ne pas le faire serait mal. Celui qui ne respecte pas les règles n'est ni un imprudent ni un délinquant, mais ce que l'on appelle vulgairement un salaud.

Quel que soit le terme employé, on s'aperçoit que le concept de déontologie présuppose celui de responsabilité : c'est dans la mesure où l'on est investi de certaines responsabilités que l'on a à respecter des règles de déontologie et, même si nous nous centrons principalement sur le domaine médical, les professions de santé n'ont pas le monopole de la déontologie : l'enseignant, l'avocat ou même le sportif se doivent de respecter des règles de déontologie. Il en découle que les règles de déontologie ne concernent a priori que certains individus. Pour les autres, elles sont de fait sans objet : infirmiers ou médecins n'ont guère besoin d'approfondir les règles de la déontologie professorale ou celle des avocats ! Une limite pourtant à cela : le patient est parfaitement habilité à exiger de son médecin le respect des règles de la déontologie médicale, l'élève ou ses parents à exiger des enseignants le respect de la déontologie professorale. Pour résumer : les règles de la déontologie ne s'appliquent qu'à certains mais leur respect est exigible par tous.

Faut-il voir là une injustice et, si oui, en quel sens ? De quel droit celui qui n'a aucune responsabilité demande-t-il des comptes à celui qui les endosse ? Que l'on pense ici à un exemple littéraire : celui de Charles Bovary qui, sur les conseils de sa femme qui veut qu'il brille, tente d'opérer un pied-bot de son handicap : initiative catastrophique qui aboutit à l'amputation de la jambe du malheureux. Charles Bovary a eu l'intention louable de délivrer l'infortuné de son handicap et il a fait de son mieux. Du point de vue déontologique a-t-il commis une faute ? Il n'a commis aucune négligence, il a simplement présumé de ses compétences. Pouvait-il vraiment le savoir ? De telles situations se présentent chaque jour, souvent de façon dramatique.

Ce n'est cependant pas toujours le cas et les règles de déontologie peuvent parfois apparaître arbitraires voire contestables et leur non-respect laisser la plupart résignés ou indifférents. Nous évoquions à l'instant l'existence d'une déontologie du sport ; pensons dans ce cadre au problème du dopage. Chacun sait que, dans certains sports, le dopage est quasiment une institution acceptée par beaucoup de sportifs et tolérée le plus souvent par un public sans illusion. Ceux-là mêmes qui dénoncent le dopage sous ses formes identifiées sont les premiers à rechercher le produit non encore interdit capable d'améliorer leurs performances ! Et, quand ce ne sont pas des substances médicamenteuses, ce peut être l'utilisation de nouvelles techniques, de nouveaux matériaux dont on tentera jalousement de garder l'exclusivité jusqu'à leur éventuelle interdiction, (certaines combinaisons de natation par exemple). La généralisation de la déontologie dans les domaines les plus variés multiplie ce genre d'interrogations que ce soit au niveau de leur cohérence ou à celui de leur définition : en ce qui concerne la cohérence, le dopage officiellement condamné dans le domaine sportif est parfaitement toléré dans d'autres domaines : qui songe à condamner les candidats qui se dopent au moment de passer un examen ou un concours ? La pratique est pourtant extrêmement courante et peut complètement fausser les résultats d'un concours avec des conséquences certainement bien plus importantes que le gain de quelques médailles… En ce qui concerne la définition des règles les difficultés sont tout aussi grandes : dans le domaine de la finance et des opérations boursières les règles déontologiques proscrivent le délit d'initié ; mais où commence ce délit ? Pour en revenir au domaine de la santé, les bénéfices colossaux liés à la fabrication de certains médicaments conduisent à en interdire l'accès à une large partie de l'humanité.

Les débats autour des problèmes déontologiques sont aussi souvent des occasions et des tentations pour l'hypocrisie ou la mauvaise foi et cela tient fondamentalement à cette ambiguïté du concept de déontologie avec ses trois facettes : pragmatique, juridique et morale.

 

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LE FONDEMENT DES PRINCIPES

DEONTOLOGIQUES

 

Se pose donc la question du fondement des principes déontologiques. Pourquoi condamner ceci plutôt que cela, telle pratique ou telle attitude plutôt que telle autre ? Le problème peut être abordé sous deux angles différents : l'angle conséquentialiste et l'angle déontologiste proprement dit.

 

L’APPROCHE CONSEQUENTIALISTE

 

L'angle conséquentialiste va consister à affirmer qu'un principe sera déclaré bon ou mauvais en fonction des conséquences qu'il entraîne. S'il entraîne davantage de conséquences néfastes à court et à long terme qu'il n'entraîne de conséquences bénéfiques, il sera rejeté ; dans le cas contraire il sera retenu. En quelque sorte, les principes déontologiques seraient posés a posteriori et seraient donc éventuellement sujets à évolution en fonction de la découverte de conséquences insoupçonnées au départ. Se pose ainsi aujourd'hui le problème des manipulations génétiques sur l'animal, le végétal ou l'homme. L'approche conséquentialiste est ainsi résumée par S. Schiffer : « l'acte juste dans une situation donnée est celui qui produira le meilleur résultat général tel qu'il est jugé à partir d'un point de vue impersonnel qui donne un poids égal à l'intérêt de tous. »

Par opposition à cela, le déontologisme soutient que certains actes sont moralement obligatoires ou prohibés sans égard pour leurs conséquences dans le monde : ainsi on peut tout à fait envisager que soient découvertes des méthodes de dopage d'une innocuité totale pour les athlètes, admises et pratiquées par tous ; le conséquentialisme ne verrait rien à y critiquer, le déontologisme, Si!

Sous sa forme la plus simple, le conséquentialisme se présente comme un utilitarisme : le meilleur résultat général serait alors le bonheur, le bien-être de tous. Cela n'est pas sans poser des difficultés : le bien-être général n'est pas la somme harmonieuse des bien-être particuliers et la poursuite du bien-être général peut ainsi justifier le sacrifice d'individus particuliers, parfois eux-mêmes consentants. C'est par exemple le problème du cobaye dans l'expérimentation médicale ou bien encore celui d'entreprendre ou non des thérapies coûteuses sur des individus âgés : cela ne risque-t-il pas d'entraîner une détérioration de la qualité globale des soins proposés à la population ? Et, si l'on va au bout de cette logique, à quoi bon soigner à grands frais un pervers criminel condamné à perpétuité et dont la mort réjouirait tout le monde ? L'attitude déontologiste refuse a priori ce genre de considérations : il y a une obligation absolue de secours et de soins, il n'est pas question de transiger.

Pour résumer l'opposition entre le conséquentialisme et le déontologisme, le sens de l'action est pour le conséquentialisme recherché en aval de l'action : où va-t-on ? Ce qui conduit à de multiples sous-questions : est-ce le meilleur but à poursuivre ? (Est-il vraiment judicieux de prolonger au maximum l'espérance de vie ? La valeur de la vie se mesure-t-elle au nombre d'années ? Etc.). Quels moyens est-il légitime de mettre au service de cette fin sans toucher à l'absurdité ? La certitude d'un échec ne rend-elle pas un engagement absurde ? Plus fondamentalement encore, si nous devons tous mourir bientôt, que nous chaut le sort des générations à venir alors qu'elles n'auront que faire des sacrifices de leurs ancêtres ? Qui se soucie de savoir combien de morts ont coûté les pyramides d'Égypte ou la construction de la Grande muraille de Chine ? À quelques centaines près, combien sont morts sur les plages d'Omaha-Beach ? Ce ne sont que des morts souvent anonymes, de petites croix dans le meilleur des cas, au cimetière de Colleville, des cadavres jetés dans les remblais de la Grande muraille, des marins anonymes morts sur les bancs de Terre-Neuve ou au large de l'Islande. De tous a été exigé le dévouement, l'abnégation, voire l'héroïsme. À quoi bon ? Qu'ai-je à faire dans mon malheur du bonheur des générations futures, si ce n'est pour me rendre plus amère encore ma souffrance ? Lucrèce écrivait au début du livre II du De natura rerum : « Quand les vents font tourbillonner les plaines de la mer immense, il est doux de regarder de la terre ferme le grand effort d'autrui; non parce que le tourment de quelqu'un est un plaisir agréable mais parce qu'il est doux de discerner les maux auxquels on échappe soi-même.» : «Suave, mari magno turbantibus aequora ventis, e terra magnum alterius spectare laborem; non quia vexari quemquamst jucunda voluptas, sed quibus ipse malis careas quia cernere suavest.»

Mais qu'en est-il de l'inverse ? Qu'il est odieux, lorsqu'on est dans les dangers et les tourments, de songer à la quiétude de ceux qui sont bien au chaud dans leurs pantoufles à savourer leur bien-être !

Si l'on veut s'engager, mieux vaut ne pas y penser trop souvent, sinon le ressentiment aura vite fait d'étouffer le dévouement. Au regard de l'histoire, beaucoup de choses deviennent dérisoires : quelle importance que le vainqueur du tour de France de 1970 ou de 1980 ait été dopé : à peine se souvient-on de son nom ! Et qui se souviendra de ce malheureux anonyme sauvé d'une amputation quelque part en Somalie ou ailleurs par quelque chirurgien de médecins du monde ? À l'échelle de la misère du monde les efforts individuels apparaissent insignifiants. Poussée jusqu'à son terme une telle logique aboutit au cynisme : c'est Voltaire qui écrivait benoîtement : « la terre n'est pas assez riche pour nourrir tous les hommes. » Alors que ce soit l'un ou l'autre qui meure de faim... Tant que ce n'est pas moi ! Quelle différence ?

Comme on s'en aperçoit immédiatement de tels raisonnements mêmes séduisants à première vue restent inacceptables d'un point de vue déontologique. La déontologie, avons-nous dit, est une théorie de l'obligation et l'obligation en cause n'est pas une obligation hypothétique c'est-à-dire conditionnelle et qui se réduirait aux considérations de l'habileté : (il faut travailler pour avoir son bac) ou de la prudence : (il faut regarder des deux côtés avant de traverser la rue) : c'est une obligation catégorique c'est-à-dire inconditionnelle indifférente aux circonstances ou aux résultats. On reconnaît ici bien sûr la célèbre distinction kantienne entre les impératifs hypothétiques et l'impératif catégorique. Kant considérait ainsi que seul l'impératif catégorique mérite le nom de commandement moral et, de fait, c'est dans l'analyse kantienne du concept de devoir il faut chercher l'origine de l’idée de déontologie.

 

L’APPROCHE FONDAMENTALISTE

 

Une autre façon de justifier les principes déontologiques serait de les inscrire dans une transcendance objective des valeurs à laquelle il conviendrait de se plier sans discussion possible. Un bien et un mal absolus s'imposeraient à chacun au-delà des questionnements suscités par la diversité des circonstances particulières. Le modèle de tels principes serait à rechercher dans l'idée de commandements divins tels que nous les retrouvons dans la Bible : « tu ne tueras point, tu ne mentiras point, etc.. » Un tel fondamentalisme affranchit les impératifs déontologiques de toute considération des conséquences possibles de la décision prise, fussent-elles catastrophiques. Face à un tribunal humain il sera alors possible d'opposer fermement des principes intangibles. Affirmer une telle transcendance revient à faire de l'attitude déontologique une attitude religieuse dont le fondement ultime sera la foi, cette certitude confiante qui inspire à certains un dévouement absolu et leur permet une même d'aller parfois jusqu'à l'héroïsme du martyre. C'est ainsi la foi qui mena FLORENCE NIGHTINGALE à engager sa vie dans le combat que vous connaissez.

Une telle conception pose toutefois gravement problème dans la mesure où il est illusoire de rechercher dans les croyances religieuses une universalité des règles morales. Bien au contraire les contradictions entre les différentes religions sont multiples et parfois fondamentales.

Par ailleurs, si l'on écarte toute référence à des religions précises, on est amené à supposer en tout homme une intuition innée du bien et du mal conduisant à un angélisme pour le moins discutable qui rendrait absolument incompréhensible l'immoralisme de beaucoup et ces différences dans l'appréciation des valeurs morales que nous évoquions à l'instant.

 

L’APPROCHE DEONTOLOGISTE

 

Entre conséquentialisme et fondamentalisme, si l'on veut comprendre ce qu'est la déontologie, il convient de revenir à son sens premier : la théorie des devoirs : deonta. L'attitude déontologique est d'abord la prise de conscience des obligations et des devoirs. Il nous faut alors désormais affronter la question suivante : qu'est-ce qui peut donner à la déontologie une valeur morale, puisque tous les devoirs ne sont pas des devoirs moraux : (pensons par exemple à certaines obligations légales comme de payer ses impôts.), et qui lui permet le cas échéant de contester légitimement les interdits et les obligations du droit existant, donc de se poser comme une règle au-dessus des autres règles ?

 

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MORALE ET DEONTOLOGIE

 

Pour répondre à cette question et déterminer si un devoir déontologique est un devoir moral il convient de déterminer ce qu'est un devoir moral. Ce concept de morale a mis longtemps à se constituer et le mot même de morale n'apparaît qu'au début de notre ère avec Cicéron dans le De fato ; « quod pertinet ad mores, illi ethos vocant, moralem vocamus.» « Ce qui concerne les moeurs, que les Grecs appellent ethos, nous l'appelons morale ».

 


L’ETHIQUE GRECQUE

 

Les Grecs ne connaissaient pas véritablement la morale : ils avaient l'éthique dont l'objet est fondamentalement la recherche du bonheur. Que l'on songe à Épicure ou à Épictète ; c'est aussi la question centrale de l'Ethique à Nicomaque chez Aristote. Certes tous s'accordent à dire que la vertu est le chemin du bonheur, mais la vertu n'est pas une fin en soi, c'est un moyen qui permet à l'homme de prendre place harmonieusement dans la cité, de ne pas vivre dans la crainte superstitieuse des dieux, de gérer avec prudence ses affaires et ses relations avec les autres. Nous sommes ici complètement du côté du conséquentialisme et très loin de la déontologie : le serment d'Hippocrate dans sa première version s'inscrit totalement dans cette perspective.

 

LA MORALITE DES MŒURS

 

L'approche de Cicéron est très différente : du grec Ethikes, il ne retient que le radical : ethos, les moeurs et réinscrit ainsi le terme d'éthique, devenue morale, dans un mode de pensée très différent : la mentalité romaine et latine. La morale est ce qui concerne les mœurs, ce qui signifie que l'attitude morale consiste à avoir de bonnes mœurs, c'est-à-dire des mœurs compatibles avec le fonctionnement de la société dans laquelle on vit... L’homme moral est celui qui a de bonnes mœurs : l'idéal moral est ici le conformisme bien plus que la recherche du bonheur et pas davantage que la référence à un bien et un mal absolus ; la limite de la moralité est alors la tolérance : il suffit que s'accomplissent les offices et que l'ordre social, tant dans son discours que dans ses apparences, ne soit pas contesté. La vertu n'est plus la marque de l'excellence dont le signe est la réussite, c'est-à-dire la conquête du bonheur, mais une façon d'être dont l'idéal est la conformité à un modèle qu’il soit mythique ou historique. Les dieux romains, pas plus d'ailleurs que les dieux grecs, n'attendent pas du fidèle quelque transformation intérieure : ils exigent simplement ce qui leur est dû : offrandes, hymnes et sacrifices, respect de leurs interdictions : ce sont là les devoirs de l'individu qui coïncident avec les devoirs de la cité. L'idéal grec de la prudence (phronesis) se réduit à une pratique souvent superstitieuse de la précaution dont la dévotion n’est que l'expression religieuse.

Nous disions que la limite de la moralité est alors la tolérance, et la Rome antique était extrêmement tolérante, accueillant les dieux de l'Orient, de l'Égypte de l'Iran. Avec une telle définition de la morale, la déontologie se réduit à ce que nous avons appelé une attitude purement pragmatique : le serment d'Hippocrate dans sa première formulation correspond parfaitement à cette exigence. Cette conception cicéronienne de la morale a survécu jusqu'à nos jours : être moral, c'est être « comme il faut ». La morale laïque du « code soleil » en est l'une des plus spectaculaires manifestations au XXe siècle : sans Dieu, sans souci du bonheur, se définissent des règles qui sont l'expression d'un idéal social auquel chacun, et au premier chef les enseignants chargés de reproduire le modèle du citoyen idéal, est tenu de se conformer. On sait que, même le port de la barbe chez les enseignants a été sous la IIIe République sujet à réglementation et à sanctions. Les bonnes mœurs deviennent affaire de police et de tribunaux. Pourtant police et tribunaux ne se soucient que fort peu de moralité et s'accommodent fort bien de l'existence de maisons de tolérance dont il s'agit seulement de veiller sur l'hygiène et sur le paiement des contributions diverses qui les affectent. Pour le reste !...

Quelle est donc la déontologie du médecin chargé de contrôler si les prostituées des maisons closes sont atteintes de maladies vénériennes ? Qui protège-t-il ? Quels intérêts défend-t-il ? Que devient la prostituée contaminée et chassée de la maison close ? Malheur à elle ! Il ne lui reste que le trottoir et les portes cochères jusqu'à mourir de sa déchéance. Qu’ont à faire les notables de ces misérables créatures ? Et le médecin n'est-il pas bien souvent un notable ? Cette conception conformiste de la morale est encore, il faut bien le dire, celle d'une grande partie de la population pour laquelle, en fait, la morale se confond avec la coutume que l'on accepte sans discuter.

 

LA MORALE RELIGIEUSE

 

Une troisième conception de la morale est celle d'une morale religieuse sur laquelle nous nous sommes attardés ; mais le christianisme apporte sur cette vision un éclairage nouveau. Certes, le fondement des valeurs morales est à chercher dans les commandements divins, mais cette loi doit être comprise et interprétée par la conscience, comme le montre l'exemple célèbre de la femme adultère. La morale chrétienne est ainsi sans cesse tiraillée entre l'affirmation de la transcendance des valeurs et la position de la conscience comme centre incontournable de la décision. « La vraie morale se moque de la morale », écrivait Pascal dans les Pensées : c'est-à-dire que la morale ne saurait s'enfermer dans le carcan de règles trop simples : au-delà des valeurs figées, il y a la justice, et au-delà de la justice il y a la charité, en d'autres termes, l'amour et la bonté. Nous sommes bien loin d'ici des considérations sur le bonheur ou sur les bonnes mœurs.

Pourtant une question demeure encore : qu'est-ce donc qui fait la bonté d'un geste si ce ne sont pas seulement ses conséquences ? Un bon geste peut avoir des conséquences catastrophiques... Nous avons vu que ce ne sera peut-être pas seulement sa conformité aux moeurs et aux coutumes qui pourra l'assurer et pas davantage la simple observance aveugle des commandements divins.

 

LA MORALE DE L’INTENTION

 

Au XVIIIe siècle, en répondant à cette question, Emmanuel Kant a jeté les bases de la pensée déontologique proprement dite : « aucune chose ne peut être dite absolument bonne si ce n'est une bonne intention. » Si je viens en aide à un malheureux dans l'espoir d'une récompense dans la crainte d'une sanction, cette action n'a pas de valeur morale. Si je le fais par conformisme ou souci du « qu'en dira-t-on ? », il n'en a pas davantage. Si je le fais par soumission à la volonté divine, mon mérite n'est pas plus grand.

Repensons à notre médecin : le serment d'Hippocrate prêté à la faculté de Montpellier est plus clair sur ce point que celui de l'ordre des médecins de 1996 : « je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et n'exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail » plutôt que « je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et à quiconque me le demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire ». Le serment hippocratique d'origine n'évoque même pas ce point ; dans le serment canadien il est tout au plus implicite  La médecine exercée dans un but exclusivement mercantile n'a pas de valeur morale.

En ce qui concerne les moeurs, deux éléments sont à distinguer :

1) l'obligation du secret, ce qui signifie que le médecin n'a pas vocation à se faire l'agent ou le collaborateur d'une quelconque police des mœurs : nous retrouvons cela dans les cinq formulations du serment : la formulation canadienne étant de ce point de vue en apparence la plus claire : « je jure de ne jamais divulguer, hors le cas où la loi m'en fera un devoir, les secrets dont j'aurais pu avoir connaissance dans l'exercice de la profession. » En fait, on trouve là deux restrictions importantes : il doit s'agir de secrets tout d'abord comme dans le serment de 1996 : « Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. » et ensuite, c'est la loi qui fixe la limite de la discrétion.. Le serment de la faculté de Montpellier est en fait le plus strict : «Admis dans l'intérieur des maisons, mes yeux n'y verront pas ce qui s'y passe ; ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.»

2) le respect des bonnes mœurs. Sur ce point toutes les formulations concordent : le  édecin ne doit en aucune manière participer à la corruption des moeurs ; le comportement principalement visé à l'origine étant les tentatives de séduction, ce qui constitue un exemple très restrictif. Certains médecins ou pharmaciens s'autorisent aujourd'hui de ce principe pour refuser la prescription ou la délivrance de produits contraceptifs ou de la méthadone pour les toxicomanes, certains même refusant de suivre médicalement les prostituées.

En ce qui concerne la référence religieuse, elle n'est explicite que dans la formulation hippocratique originale : «Je jure par Apollon, médecin, par Esculape, par Hygie et Panacée, par tous les dieux et toutes les déesses, les prenant à témoin que je remplirai, suivant mes forces et ma capacité, le serment et l'engagement suivants … » Aucune des autres formulations n'éprouve le besoin d'une telle référence.

Le point commun de tous ces serments est qu'il s'agit à chaque fois d'une déclaration d'intentions : le praticien prend l'engagement que sa pratique sera toujours exercée dans le cadre d'intentions clairement explicitées. C'est cette fois le serment canadien qui est le plus clair sur ce point en distinguant explicitement actions et intentions : « Je n'oublierai pas que la prévention est la meilleure des médecines ; et si je n'y participe pas moi-même, JE JURE de ne jamais considérer l'action préventive avec négligence ou hostilité. »

Mais si l'essentiel est l'intention, qu'est-ce donc qu'une intention bonne ? À quoi à la reconnait on ? Le bon cœur, la sympathie, la pitié, suffisent elles à qualifier l'intention de bonne ? Il s'agit ici, écrivait Kant, de mobiles purement affectifs, irrationnels, voire  incontrôlables. L'intention pour être dit absolument bonne devrait être une intention pure, c'est-à-dire vide de tout mobile particulier. Si je viens en aide à telle personne parce que c'est mon fils, mon épouse, mon parent, mon collègue ou mon débiteur, il ne s'agit en aucun cas d'une intention morale, mais de l'expression d'une préférence affective. Il n'y a aucun mérite à venir au secours de ceux que l'on aime ou de ceux dont les intérêts nous sont avantageux.

Que dirait-on d'un médecin qui accorderait le privilège de ses soins à sa famille, à ses amis, à ses obligés et négligerait à des degrés tout aussi arbitraires le reste de ses patients ? La déontologie ne saurait que condamner une telle attitude : quel que soit le patient, quelles que soient les causes de son affection, quels que soient les sentiments de sympathie ou d'antipathie éprouvés par le thérapeute, quelles que soient les conséquences prévisibles ou non de son geste, son devoir reste le même, inaccessible à toute compromission.

S'il faut accomplir son devoir, c'est simplement pas devoir et indépendamment de son contenu particulier et contingent. Les devoirs du médecin sont les mêmes, quelles que soient les circonstances et quel que soit le patient. Plus fondamentalement, que mon comportement puisse me mériter une récompense future dans ce monde ou dans un autre ou qu'il entraîne pour moi des conséquences pénibles voire désastreuses, mon devoir reste le même et ces considérations n'y changeront rien. L'intransigeance absolue du devoir demeure, quelles que soient les conséquences de la décision, quelles que soient les préférences du sujet et quel que soit le prix qu'il lui en coûtera. Le devoir doit être accompli simplement par devoir et c'est là ce qui constitue sa dimension morale.

Accomplir son devoir par intérêt, par plaisir ou par crainte n'est certes pas condamnable : l'essentiel est d'accomplir son devoir, mais cela n'est une action morale, donc digne d'estime, que si ces motivations ne restent pas les seules fondamentalement déterminantes. Les obligations déontologiques ne se présentent pas comme des obligations conditionnelles susceptibles d'être revues en fonction des circonstances et des préférences subjectives de l'individu, mais comme des exigences absolues.

 

CONTRAT, PROMESSE ET SERMENT

 

De ce point de vue il convient d'accorder la plus grande importance non seulement à la formule mais aussi à la forme de l'engagement qui détermine fondamentalement sa nature. Un serment n'est pas une simple déclaration d'intentions, ce n'est pas non plus une simple promesse ni même un contrat.

Il s'agit certes là d'engagements à des degrés divers mais qui peuvent tous être  évoqués : je peux refuser de réaliser mes intentions, les circonstances ayant changé ; je peux me délier de ma promesse si l'autre partie n'a pas satisfait à ses obligations -- (elle peut d'ailleurs, elle aussi, de sa propre initiative me délier de ma promesse). Un contrat peut être annulé d'un commun accord des deux parties ; il en va tout autrement un serment qui, quant à lui, est irrévocable ne peut être annulé que par une autorité supérieure. C'est d'ailleurs bien souvent, pour marquer cette irrévocabilité, que le serment se trouve prêté devant une autorité religieuse ou civile supérieure, rendant ainsi caduque, ou pour le moins difficile, toute velléité de rétractation. Hippocrate jurait par Apollon, le médecin d'aujourd'hui s'engage devant les hommes et ses confrères : « que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré et méprisé si j'y manque. » affirme le serment de 1996.. La formulation de la faculté de Montpellier est quasiment la même, quand la formulation originaire du serment d'Hippocrate prenait de fait la forme d'une malédiction : « Si je remplis ce serment sans l'enfreindre, qu'il me soit donné de jouir heureusement de la vie et de ma profession, honoré à jamais des hommes ; si je le viole et que je me parjure, puissè-je avoir un sort contraire.»

On voit d'ailleurs que c'est seulement dans la formule originale qu'apparaît explicitement le concept du serment qui reste implicite dans les autres formulations ou apparait seulement la formule : « je jure. »

S'agit-il là d'un affaiblissement du serment ? Qu'a-t-on réellement à craindre des hommes et des confrères à part quelques procès ou tout au plus une interdiction d'exercer ? La formulation canadienne apporte sur ce point un élément nouveau et essentiel : « Qu'à la fin de ma vie, je puisse me dire que je n'ai jamais enfreint ce serment. » En d'autres termes, si le serment ne prend sens que prêté face à une autorité transcendante, c'est maintenant à l'intérieur de l'individu que se trouve affirmée cette transcendance. L'homme est sujet à de multiples tentations, à d'innombrables désirs et il se voit fragilisé par toutes ses faiblesses, mais il lui reste sa conscience qui le rend inflexible juge de lui-même. Quel que soient ses errements, l'homme ne peut oublier ce qui est son devoir et il reste par la même responsable de ses actes. Le docteur Mengele peut bien devant ses juges affirmer

qu'il n'a fait qu'obéir aux ordres : un ordre n'est rien devant un serment et, Joseph Mengele n’eût-il pas été médecin, que les exigences de la conscience humaine n'en n'eussent pas moins gardé leur valeur impérative universelle et s'imposant donc à chacun.

Je m'adresse aujourd'hui à des étudiants qui n'auront pas, à la fin de leurs études, à prêter serment. Cela ne constitue en aucun cas un brevet d'irresponsabilité : chacun reste responsable devant les hommes, devant la loi et avant tout devant sa propre conscience qui doit rester, en tout état de cause, le premier juge qui, le cas échéant, acceptera ou rejettera la justice des hommes.

Mais comment savoir que l'on a accompli son devoir et comment pouvoir affirmer que l'on a accompli son devoir par devoir ? Nous évoquions plus haut le critère de l'intention, mais qu'est-ce donc qu'une bonne intention ? Nous avons vu que ce ne sont pas ses succès pas davantage que son aptitude à atteindre le but qu'elle se fixe qui suffiraient à garantir sa bonté : « alors même (...) que cette volonté serait complètement dépourvue du pouvoir de faire aboutir ses desseins ; alors même que dans son plus grand effort elle ne réussirait à rien ; alors même qu'il ne resterait que la bonne volonté toute seule tous les moyens dont nous pouvons disposer, elle n'en brillerait pas moins, ainsi qu'un joyau, de son éclat à elle, comme quelque chose qui a en soi sa valeur tout entière. »Emmanuel Kant -- Fondements de la métaphysique des mœurs P. 89 -90.

L'intention bonne n’est pas seulement celle qui est conforme au devoir : elle pourrait alors être accomplie seulement par inclination sous l'influence de la sensibilité (intention pathologique), elle doit être accomplie par devoir, c'est-à-dire par pure exigence de la raison. Si l'action accomplie est morale, elle tire sa moralité non de son objet mais de son principe. L'horreur de la mort et du meurtre conduit certes à vouloir protéger la vie humaine, mais ce n'est qu'une « motivation pathologique » qui, en elle-même, n'a pas plus de valeur morale que la phobie des rats ou le goût du chocolat : « une action accomplie par devoir tire sa valeur morale non pas du but qui doit être atteint par elle mais de la maxime d'après laquelle elle a été décidée. » Ibid. P.99.

 

L'EXIGENCE D'UNIVERSALITE

 

Quel peut donc être ce principe, cette maxime puisqu'il ne s'agit en aucun cas du contenu particulier de l'impératif ? Il n'en reste donc que la forme : le devoir s'impose parce qu'il est devoir et non pas devoir de.... Concrètement, le devoir déontologique du médecin ne se fonde pas sur un quelconque amour de l'humanité pas plus que sur quelque compassion à l'égard de ceux qui souffrent ; ce sont là des sentiments qui n'ont rien de condamnables en eux-mêmes, bien au contraire, car ils ne peuvent que renforcer la détermination du thérapeute à s'engager totalement dans son action, mais ils ne constituent pas le fondement de l'engagement déontologique. Ce fondement consiste en une exigence rationnelle stricte : c'est-à-dire qu'il n'est pas envisageable rationnellement de prendre une autre décision sans se contredire et donc sans se renier. Ce que je veux aujourd'hui, je ne puis en vouloir le contraire demain sans ôter toute valeur à mes engagements : ce que Kant formule ainsi : « il ne reste plus que la conformité universelle des actions à la loi en général qui doit seule lui servir de principe ; en d'autres termes, je dois toujours me conduire de telle sorte que je puisse aussi vouloir que ma maxime devienne une loi universelle. » Ibid  P. 103.

Ce que je comprends être mon devoir m'apparait comme devant être le devoir de tout autre et c'est en cela que le devoir moral se distingue de tout autre devoir particulier. Si l'on en revient aux formulations modernes du serment d'Hippocrate, on voit que se trouve affirmée la responsabilité de l'individu devant sa propre conscience mais aussi devant se confrères et devant tous les hommes car chacun sait, en regardant dans sa propre conscience où est le devoir et se trouve donc à même de juger du comportement du thérapeute.

C'est cette exigence d'universalité qui, dans cette perspective kantienne, est au centre de l'engagement moral et qui constitue donc le fondement de la déontologie. L'individu dépasse ici le niveau de sa particularité subjective pour s'élever non seulement à celui de l'humanité tout entière mais à celui de tous les êtres raisonnables, c'est-à-dire pour le croyant à celui de la volonté divine.

C'est donc avec beaucoup de respect que l'on parle aujourd'hui du serment d'Hippocrate et que l'on a presque tendance à faire du médecin une sorte de saint des temps modernes, particulièrement les médecins engagés dans des associations humanitaires ou ceux qui s'adonnent à la recherche. Cela ne doit pas faire oublier qu'après Hippocrate le serment fut oublié à peu près complètement, même si on garde le texte du serment reformulé par Assaph le juif au sixième ou septième siècle et si le doyen F. Lallemand de la faculté de Montpellier en imposa un nouveau en 1864. La prestation de serment n'est à peu près généralisée que depuis 1945. Le serment de Genève proposé en 1948 par l'organisation mondiale de la santé n'a pas réussi vraiment à s'imposer.

D'ailleurs, dans l'imposition des principes de la déontologie, d'autres que les médecins furent à l'avant-garde du combat pour ces idées : il y eut entre autres FLORENCE NIGHTINGALE, infirmière, qui donna l'exemple du secours apporté à tous pendant la guerre de Crimée en 1855 ou HENRI DUNANT fondateur de la Croix-Rouge en 1863 après avoir été le témoin de la boucherie de la bataille de Solferino.

Certains médecins ou chercheurs, même parmi les plus respectés ont pris des positions parfois totalement contraires aux principes de la déontologie : Pasteur, par exemple, en 1885, demanda à l'empereur du Brésil de permettre aux condamnés à mort de choisir entre l'exécution et une expérience de vaccination contre la rage. On connaît l'exemple sinistre des médecins nazis qui se firent complices de l'élimination des handicapés mentaux et plus tard se livrèrent à des expériences criminelles sur les victimes de la Shoah.


 

 

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commentaires

visit 17/12/2013

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zara 24/02/2014

pas assez résumé. c'es confus.le fondement déontologique n'est pas clair.

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